Cholestase
La cholestase gravidique (ou cholestase intrahépatique de grossesse) est une affection hépatique spécifique de la grossesse caractérisée par des démangeaisons intenses (prurit) et une élévation des acides biliaires dans le sang. Elle survient généralement au 3e trimestre et disparaît après l'accouchement.
Temps de lecture : 8 minutes
Si vous ressentez des démangeaisons importantes, surtout aux paumes des mains et plantes des pieds, il est essentiel d'en parler à votre médecin. La cholestase gravidique, bien que rare, nécessite une prise en charge adaptée pour protéger votre bébé.
Qu'est-ce que la cholestase gravidique ?
La cholestase gravidique est un trouble du fonctionnement du foie propre à la grossesse. Elle se caractérise par une diminution ou un arrêt de l'écoulement de la bile, entraînant l'accumulation d'acides biliaires dans le sang.
Épidémiologie
| Donnée | Valeur |
|---|---|
| Fréquence | 0,5 à 2% des grossesses en France |
| Période d'apparition | 3e trimestre (> 28 SA), parfois 2e trimestre |
| Récidive | 45-70% lors des grossesses suivantes |
| Disparition | 2 à 4 semaines après l'accouchement |
Mécanisme
- La grossesse augmente les hormones (oestrogènes, progestérone)
- Ces hormones modifient le fonctionnement des cellules hépatiques
- L'écoulement de la bile est ralenti
- Les acides biliaires s'accumulent dans le sang
- Ils se déposent dans la peau → démangeaisons
💡 Bon à savoir : La cholestase gravidique est plus fréquente en cas de grossesse gémellaire, d'antécédent de cholestase lors d'une grossesse précédente, ou de prise de certains contraceptifs oraux.
Facteurs de risque
| Facteur | Risque multiplié par |
|---|---|
| Antécédent de cholestase gravidique | x 45-70% de récidive |
| Grossesse multiple | x 2-3 |
| Hépatite C | x 2-3 |
| Antécédent familial | x 2 |
| Grossesse par FIV | x 2 |
Symptômes caractéristiques de la cholestase
Le prurit : symptôme cardinal
Le signe principal est un prurit (démangeaisons) intense avec des caractéristiques typiques :
| Caractéristique | Description |
|---|---|
| Localisation | Paumes des mains, plantes des pieds, puis généralisé |
| Intensité | Souvent sévère, insomniante |
| Horaire | Aggravation nocturne typique |
| Lésions cutanées | Absentes (sauf griffures de grattage) |
| Soulagement | Peu soulagé par les crèmes hydratantes |
Autres symptômes possibles
- Fatigue inhabituelle
- Selles décolorées (pâles, grises)
- Urines foncées
- Nausées, perte d'appétit
- Ictère (jaunisse) : rare, signe de forme sévère
Cas pratique : Marie, 32 SA, démangeaisons nocturnes
Marie, 32 SA, se réveille chaque nuit avec des démangeaisons intenses aux mains et aux pieds. Elle n'a pas d'éruption cutanée visible mais se gratte jusqu'au sang.
Éléments évocateurs :
- Prurit palmaire et plantaire (très caractéristique)
- Aggravation nocturne
- Pas de lésion cutanée primaire
- 3e trimestre de grossesse
Conduite tenue : Marie consulte rapidement. Son médecin prescrit un dosage des acides biliaires et un bilan hépatique. Les résultats confirment une cholestase gravidique (acides biliaires à 25 µmol/L).
Diagnostic de la cholestase gravidique
Examens biologiques
| Examen | Résultat évocateur | Commentaire |
|---|---|---|
| Acides biliaires totaux | > 10 µmol/L | Critère diagnostique principal |
| Transaminases (ALAT/ASAT) | Élevées (2-10x normale) | Fréquemment augmentées |
| Bilirubine | Normale ou légèrement élevée | Ictère si très élevée |
| GGT | Normale ou légèrement élevée | Contrairement aux autres cholestases |
| TP (coagulation) | Généralement normal | À surveiller |
Classification selon la sévérité
| Sévérité | Acides biliaires | Risque foetal |
|---|---|---|
| Légère | 10-39 µmol/L | Faible |
| Modérée | 40-99 µmol/L | Modéré |
| Sévère | ≥ 100 µmol/L | Élevé |
Diagnostic différentiel
Le médecin élimine d'autres causes de prurit :
- Dermatoses de grossesse (PUPPP, pemphigoïde)
- Allergie, eczéma
- Gale
- Hépatites virales
- Calculs biliaires
⚠️ Important : Le diagnostic repose sur le dosage des acides biliaires. Un prurit typique avec acides biliaires normaux peut précéder leur élévation de 1 à 2 semaines. Un nouveau dosage est parfois nécessaire.
Risques et complications
Pour le bébé
La cholestase gravidique comporte des risques pour le foetus, principalement liés aux acides biliaires qui traversent le placenta.
| Complication | Fréquence | Lien avec les acides biliaires |
|---|---|---|
| Prématurité | 10-20% (spontanée ou induite) | Oui |
| Souffrance foetale | Rare | Oui, si AB très élevés |
| Inhalation méconiale | 10-15% | Oui |
| Mort foetale in utero | 1-2% (sans traitement) | Oui, surtout si AB > 100 |
Pour la mère
- Risque hémorragique si carence en vitamine K (rare)
- Calculs biliaires à distance
- Récidive lors des grossesses suivantes
✅ Rassurant : Avec une prise en charge adaptée (traitement + surveillance + déclenchement à terme), les complications graves sont rares. La majorité des bébés naissent en bonne santé.
Cas pratique : Sophie, cholestase sévère à 34 SA
Sophie, 34 SA, présente un prurit intense depuis 2 semaines. Ses acides biliaires sont à 120 µmol/L (forme sévère).
Prise en charge :
- Hospitalisation pour surveillance foetale rapprochée
- Traitement par acide ursodésoxycholique à forte dose
- Monitoring quotidien
- Contrôle des acides biliaires tous les 2-3 jours
- Discussion collégiale : déclenchement envisagé vers 35-36 SA si stabilisation
Traitement et surveillance
Traitement médicamenteux
Acide ursodésoxycholique (AUDC) :
- Traitement de référence
- Dose : 10-15 mg/kg/jour
- Améliore le prurit dans 60-70% des cas
- Diminue les acides biliaires
- Sécurité foetale établie
Autres traitements symptomatiques :
- Antihistaminiques : peu efficaces sur ce type de prurit
- Cholestyramine : parfois en complément
- Vitamine K : si TP abaissé
Mesures associées
| Mesure | Objectif |
|---|---|
| Hydratation cutanée | Émollient, bain tiède |
| Vêtements amples | Éviter l'irritation |
| Température fraîche | Limiter les démangeaisons |
| Éviter l'alcool | Protéger le foie |
Surveillance de la grossesse
Surveillance maternelle :
- Acides biliaires : 1-2x/semaine
- Bilan hépatique : hebdomadaire
- Coagulation si transaminases élevées
Surveillance foetale :
- Monitoring (CTG) : 1-2x/semaine voire quotidien si sévère
- Échographie de croissance
- Comptage des mouvements actifs foetaux
Déclenchement de l'accouchement
| Sévérité | Terme de déclenchement proposé |
|---|---|
| Légère (AB 10-39) | 38-39 SA |
| Modérée (AB 40-99) | 37-38 SA |
| Sévère (AB ≥ 100) | 35-36 SA (après maturation pulmonaire) |
💡 Astuce : Le déclenchement précoce vise à éviter le risque de mort foetale in utero, qui survient de façon imprévisible, souvent en fin de grossesse.
Après l'accouchement
- Les symptômes disparaissent en quelques jours
- Les acides biliaires se normalisent en 2-4 semaines
- Contrôle biologique à 6-8 semaines pour confirmer la résolution
- Pas de contre-indication à l'allaitement
- Éviter les contraceptifs contenant des oestrogènes (risque de récidive de prurit)
Cholestase : questions fréquentes
La cholestase gravidique est-elle dangereuse pour le bébé ?
La cholestase gravidique comporte des risques pour le bébé, notamment de souffrance foetale et de mort in utero dans les formes sévères. Cependant, avec une prise en charge adaptée (traitement, surveillance et déclenchement au bon terme), ces risques sont considérablement réduits. La grande majorité des bébés naissent en bonne santé.
Comment reconnaître les démangeaisons de la cholestase ?
Les démangeaisons de la cholestase ont des caractéristiques typiques : elles touchent d’abord les paumes des mains et les plantes des pieds, s’aggravent la nuit, sont très intenses (insomniantes), et ne s’accompagnent pas d’éruption cutanée visible. Contrairement à d’autres causes de prurit, les crèmes hydratantes ne les soulagent pas.
Quand apparaît la cholestase gravidique ?
La cholestase gravidique apparaît généralement au 3e trimestre de la grossesse, le plus souvent après 28 semaines d’aménorrhée. Elle peut exceptionnellement survenir plus tôt, au 2e trimestre. Elle disparaît spontanément dans les 2 à 4 semaines suivant l’accouchement.
La cholestase récidive-t-elle aux grossesses suivantes ?
Oui, le risque de récidive est élevé : 45 à 70% des femmes ayant eu une cholestase gravidique en feront une nouvelle lors d’une grossesse ultérieure. Cette information permet d’anticiper une surveillance plus précoce dès le 2e trimestre lors des grossesses suivantes.
Quel est le traitement de la cholestase gravidique ?
Le traitement de référence est l’acide ursodésoxycholique (AUDC), qui améliore le prurit et diminue les acides biliaires. Il est sans danger pour le bébé. Une surveillance rapprochée (monitoring, biologie) et un déclenchement de l’accouchement vers 37-38 SA sont généralement proposés.
Pourquoi déclenche-t-on l’accouchement en cas de cholestase ?
Le déclenchement précoce (37-38 SA) vise à prévenir le risque de mort foetale in utero, qui peut survenir de façon imprévisible en fin de grossesse. Ce risque augmente avec le taux d’acides biliaires et avec l’avancée du terme. Déclencher permet de mettre le bébé à l’abri.
Peut-on allaiter après une cholestase gravidique ?
Oui, l’allaitement est tout à fait possible et même encouragé après une cholestase gravidique. La maladie disparaît après l’accouchement et le traitement par acide ursodésoxycholique n’est généralement plus nécessaire. Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement maternel.
Les acides biliaires peuvent-ils être normaux malgré le prurit ?
Oui, au début de la maladie, le prurit peut précéder l’élévation des acides biliaires de 1 à 2 semaines. Si le prurit est typique mais les acides biliaires normaux, un nouveau dosage est recommandé 1 à 2 semaines plus tard. On parle parfois de « cholestase à acides biliaires normaux » en attendant leur élévation.
Cholestase : ce qu’il faut retenir
La cholestase gravidique est une complication hépatique de la grossesse caractérisée par un prurit intense, surtout aux paumes et plantes des pieds, et une élévation des acides biliaires sanguins. Elle survient au 3e trimestre et disparaît après l'accouchement.
Points clés :
- Fréquence : 0,5-2% des grossesses
- Symptôme principal : démangeaisons intenses, nocturnes, palmoplantaires
- Diagnostic : dosage des acides biliaires (> 10 µmol/L)
- Traitement : acide ursodésoxycholique + surveillance + déclenchement vers 37-38 SA
- Risque de récidive élevé (45-70%) aux grossesses suivantes
Si vous présentez des démangeaisons inhabituelles, surtout aux mains et aux pieds, parlez-en rapidement à votre médecin. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée permettent d'éviter les complications.
Cholestase : sources et références
- CNGOF – Recommandations cholestase gravidique (ouvre dans une nouvelle fenêtre)
- Haute Autorité de Santé – Suivi de grossesse
- Ameli.fr – Complications de la grossesse
- EASL – Guidelines on liver diseases in pregnancy